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浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障实施办法

发布时间:2014-10-13 00:00:00浏览次数:375

为发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统,帮助职工减轻患重症大病时的医疗负担,特制定《浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障实施办法》(以下简称“本办法”)。
参加对象
   第一条 凡省级产业工会所属基层工会所在单位已参加城镇职工基本医疗保险且未超过法定退休年龄的在职职工,均可按照自愿原则,由本人所在单位工会统一组织、集体参加职工医疗互助保障。参加城镇职工基本医疗保险的在职职工总数大于30人(含30人)的单位,职工医疗互助保障参保数应达到75%以上,其余为85%以上。
保障期限
第二条 本办法保障期限为一年,自2014年的11月1日零时起至2015年的10月31日24时止,到期另办续保手续。
参保费用
第三条 医疗互助保障金缴纳标准为每人每份100元,且每人限保一份,由所在单位工会负责统一办理。
医疗互助保障金可由职工个人缴纳或职工个人与单位行政、工会共同缴纳。共同缴纳的,具体比例由参保单位自行确定,但原则上职工个人应承担不少于12元的费用。
保障责任
第四条 每份保障享受如下待遇:
项目
保障内容
补助标准
一般
住院
补助
按照住院天数支付,累计最多20天。
50元/天,累计最高补助1千元。
重大
疾病
补助
首次确诊罹患13种重大疾病且已住院治疗(重大疾病的病种范围和定义,详见附注)。
一次性支付补助金1.5万元。
大额
医疗费用补助
保障期内单病种住院医疗费用个人自理自费总额超过1万元的(以医疗机构住院收费收据为准,保障期内多次住院可累计),给予大额医疗补助。
大额医疗费用补助实行分段按比例计算:1万元(含)之内的,不给予补助; 1万元-2万元(含)的,按40%补助;2万元-3万元(含)的,按50%补助;3万元以上的,按60%补助。累计最高补助不超过1万元。
备 注
重大疾病补助和大额医疗费用补助不重复享受
第五条 重大疾病补助和大额医疗费用补助不重复享受。如果参保职工在一个保障期内同时符合享受重大疾病补助和大额医疗费用补助条件,由参保职工自行选择其中一项。
保障期内,参保职工已享受大额医疗费用补助后,又符合重大疾病补助条件的,可重新选择享受重大疾病补助,但需扣除已享受的大额医疗费用补助金。
第六条 参保职工在本保障期内确诊患有本办法约定的重大疾病且已申领过重大疾病补助金的,该重大疾病及其并发症在今后续保时不再享受同病种的重大疾病补助,但可享受大额医疗费用补助或新生其他病种的重大疾病补助。
第七条 职工参保后享受保障待遇不受工作单位变动的限制。保障期内不办理退保和新增人员的参保。
第八条 保障期满或达到最高给付限额时,保障责任即告终止。
参保手续
    第九条 单位工会办理参加保障手续时,必须提供以下材料:
    1、能正确反映本单位本季度或上季度参加城镇职工基本医疗保险的在职职工人数报表的复印件一份;
    2、填写《浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障参保单》一式两联;
    3、本单位参加医疗互助保障的全部职工的纸质名册和相应电子文档各一份,该名册须用excel表格,按“序号、姓名、性别、身份证号码、医保号码、手机号码”制作;
4、本单位在职职工参加城镇职工基本医疗保险的缴费证明。
保障金的申请和给付
    第十条 申领医疗互助保障补助金应提供以下材料:
1、一般住院补助金的申领:
(1)《浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障一般住院补助金申请表》一式三份;
(2)住院病历和出院小结(记录);
(3)被保障人身份证原件和复印件。如由他人代办,还需代办人员身份证原件和复印件;
(4)本会认为必须加附的其他证明材料。
以上第(2)项如无法提供原件的,经本会同意可提供加盖医院专用章的复印件。
2、重大疾病补助金的申请:
    (1)《浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表》;
(2)住院病历,手术记录、出院小结(记录);
(3)首次确诊检查报告单(包括CT、磁共振、B超或病理切片等);
(4)被保障人的身份证原件和复印件。如由他人代办,还需代办人员身份证原件和复印件;
(5)本会认为必须加附的其他证明材料。
以上第(2)、(3)项如无法提供原件,经本会同意可提供加盖医院专用章的复印件。
3、大额医疗费用补助金的申请:
(1)《浙江省省产业工会职工大病医疗互助保障大额医疗费用补助金申请表》;
    (2)本保障期内各次住院的住院病历、诊断证明和出院小结(记录);
(3)本保障期内各次住院的收费凭据(如最后一次住院超过本保障期期满日的,住院费用只结算至本保障期的期满日,被保障人需提供结算至期满日的住院收费凭据);
(4)被保障人的身份证原件和复印件。如由他人代办,还需代办人员身份证原件和复印件;
(5)本会认为必须加附的其他证明材料。
以上第(2)、(3)项如无法提供原件,经本会同意可提供加盖医院专用章的复印件。
第十一条 被保障人应在本保障期内及时向本会申领补助金。因特殊情况无法在本保障期满内申领的,被保障人最迟应在本保障期期满后的30天之内提出申领,否则视为对申领权利的放弃。
第十二条 本会收到申领材料后,应在3个工作日内完成初核,对材料不完整、不规范等问题应一次性告知。初核完成后,按程序进行复核、调查、审批,15个工作日内以转账(汇款)方式转入被保障人的个人银行账户。
除外责任
第十三条 发现以下所列情况之一,免除给付一般住院补助金和大额医疗费用补助金的责任,已发放的补助,予以追回:
    1、有欺骗、故意行为;
    2、醉酒、斗殴;故意自伤、故意犯罪或拒捕;
    3、酒后驾驶、无有效执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具;被保障人负主要及以上责任的交通事故;
    4、保胎、流产、堕胎、分娩(生育)等;
    5、未在与本人基本医疗保险对应的定点医疗机构或未经当地医保中心同意转院的医疗机构住院;
6、一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、以物理治疗为主的医疗行为;
7、整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术,变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除),以及因此而引起的并发症。但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限;
8、在医院挂床,但实际并未住院者。
第十四条 发现以下所列情况之一,免除给付重大疾病补助金的责任,已发放的补助,予以追回:
1、在参加本期互助保障前,已患有本办法规定的重大疾病;
    2、有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为;
    3、被医院错误诊断为患本办法规定的重大疾病;
4、主观故意行为导致的伤害事故,被相关部门认定应由被保障人负主要及以上责任;
5、首次参加互助保障后90天内发现本办法规定的重大疾病。
附   则
   第十五条 本办法自2014年11月1日起施行,由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会负责解释。
 
 
 
 
 
 
 
附注:
重大疾病的病种范围和定义
    本办法保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义:
 (一)各种原发性恶性肿瘤(原发性癌症)
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在补助范围内:(1)原位癌;(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);(5TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
(二)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
(三)良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在补助范围内。
(四)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
(五)心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
(六)急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:1、典型临床表现,例如急性胸痛等;2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;4、发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
(七)重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
(八)重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:
1. 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
2. 外周血象须具备以下三项条件:
(1)中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;
(2)网织红细胞<1%;
(3)血小板绝对值≤20×109/L。
(九)急性或亚急性重型肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;(2)肝性脑病;(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积争速萎缩;(4)肝功能指标进行性恶化。
(十)主动脉手术
指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。
(十一)脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(进食、更衣、步行、移动、洗澡、如厕)中的三项或三项以上。
(十二)严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(进食、更衣、步行、移动、洗澡、如厕)中的三项或三项以上的条件。
(十三)严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
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